Susceptibilidad de Mycoplasma hominis y Ureaplasma

INTRODUCCIÓN
El primer reporte del aislamiento de Mycoplasma directamente de un humano y asociado a una condición patológica ocurrió en 1937. Dienes y Edsall (1935)1 aislaron un microorganismo, probablemente el ahora conocido como Mycoplasma hominis, de un absceso de glándula de Bartholini. El término Mycoplasma (del griego: mykes= hongo y plasma= formado) fue usado hasta 1950.
Los organismos de este género pertenecen a la clase Mollicutes han sido detectados en humanos, animales vertebrados, artrópodos y plantas. Los Mycoplasmas representan los organismos autorreplicativos más pequeños en términos de dimensiones celulares y tamaño del genoma. Su pequeño genoma y sus limitadas habilidades biosintéticas son responsables de muchas de sus características biológicas y sus complejos requerimientos para su crecimiento en medios de cultivo in vitro.2
La carencia de una pared celular rígida en todos los miembros de la clase Mollicutes les impide ser teñidos por Gram, les confiere pleomorfismo a sus células y las hace muy susceptibles a deshidratación; esto último los limita a una existencia parásita en asociación con células eucariotas de sus huéspedes. La ausencia de pared celular, blanco de
agentes antibacterianos como la penicilina y cefalosporinas, le confiere a los Mycoplasmas una resistencia intrínseca a algunas familias de antibióticos.3
Los Mollicutes frecuentemente aislados del tracto genital y potencialmente patógenos son M. hominis, U. urealyticum y M. genitalium. Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum son los aislados con más frecuencia. Estas dos especies pueden estar presentes como flora comensal en 40% de la población humana asintomática. Bajo ciertas circunstancias, estos microorganismos se multiplican excesivamente y se han aislado con frecuencia de pacientes con cervicitis, enfermedad inflamatoria pélvica, vaginosis, prostatitis, epididimitis, pielonefritis, cálculos renales, infertilidad; así también en patologías obstétricas como nacimientos prematuros, rotura prematura de las membranas, abortos, corio-amniotitis, fiebre postparto e infecciones neonatales.4-7
El metabolismo de arginina por M. hominis y la actividad de ureasa en Ureaplasmas se han sugerido como factores potenciales de virulencia. Schimke y Barile (1963)8 propusieron que Mh genera ATP por la hidrólisis de arginina dando como productos finales CO2 y NH3. La liberación de amonio en grandes cantidades puede ocasionar depleción de arginina in vitro lo cual resuelta en un efecto citotóxico. Sin embargo, la evidencia directa de que la depleción de arginina por Mh causa efectos tóxicos in vivo aún es incierta. La liberación de NH3 que ocurre por Ureaplasma spp a través de la hidrólisis de urea es mediada por una ureasa muy potente.
La hidrólisis de urea es el medio predominante por el cual estos microorganismos generan atp. La liberación de amonio en el tracto urinario puede causar un incremento en el pH urinario y la precipitación de fosfatos amónico y magnésico, también conocida como estruvitas, que da lugar a la producción de cálculos renales.7, 9
Los Mycoplasmas y Ureaplasmas son generalmente susceptibles a tetraciclinas y quinolonas10-12; sin embargo, aislamientos clínicos de dichos microorganismos han mostrado ciertos niveles de resistencia, debido a la presencia del determinante de resistencia transponible tet (M).13-15
El incremento en la resistencia Mh y Uu a los agentes antimicrobianos actuales ha creado la necesidad de buscar e identificar nuevos agentes antimicrobianos
que permitan combatir a estos microorganismos y por consiguiente las enfermedades que ocasionan.
Se ha reportado previamente el comportamiento de la susceptibilidad y resistencia a antibióticos de los Mycoplasmas aislados de muestras genitales en otros países y recientemente en México (Ciudad de México),16 siendo considerado el Ureaplasma urealyticum como el agente causal más frecuente de uretritis no gonoccócica en el tracto masculino, sólo después de Chlamydia trachomatis.17 La intención en este trabajo es abordar esta problemática en la ciudad de Villahermosa, Tab., con la finalidad de establecer antecedentes que permitan elucidar el comportamiento de los Mycoplasmas en esta ciudad, así como identificar los agentes antimicrobianos más eficaces, ya que surge la pregunta: ¿qué se sabe respecto a la resistencia a antibióticos de los Mycoplasmas genitales?

OBJETIVO
Conocer la susceptibilidad de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum ante diferentes antibióticos de aislamientos clínicos obtenidos en un laboratorio de Villahermosa, Tab. México.

MATERIALES Y MÉTODOS
Muestras. Se evaluaron 156 muestras clínicas positivas a Mycoplasma hominis y/o Ureaplasma urealyticum de exudado cérvico-vaginal y uretral recibidas en Laboratorios Diagnóstica ubicado en la ciudad de Villahermosa Tab., procedentes de pacientes de esta localidad o municipios aledaños, en el periodo comprendido de junio del 2005 a junio del 2006.

Reactivos. Se realizó el análisis de las muestras a través de un kit comercial que permite la identificación y el antibiograma para Mycoplasmas genitales (MycoView®, IVAGEN). Este método utiliza, para el Ureaplasma urealyticum el medio convencional de Shepard a un pH de 6.0 y se apoya en las propiedades metabólicas de la hidrólisis de urea y resistencia a lincomicina y para Mycoplasma hominis; es un medio líquido a un pH de 7.2 y se basa en la capacidad de este microorganismo de metabolizar arginina y su resistencia a la eritromicina. El crecimiento de ambas especies se identificó a una concentración de 104 Unidades Formadoras de Color (CCU/ml) por cambio de color del indicador rojo de fenol, debido a un incremento del pH, de amarillo-naranja a rojo o rosa, en un periodo de 18 horas.
Los antibióticos y concentraciones que se evaluaron son: roxitromicina (4 µg/ml), azitromicina (4 µg/ml), josamicina (4 µg/ml), minociclina (4 µg/ml), doxiciclina (8 µg/ml), ofloxacina (4 µg/ml), norfloxacina (2 µg/ml).

Análisis estadístico. Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y observacional de muestras con crecimiento positivo a Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis u ambos, de los resultados obtenidos en la base de datos Lab2000, del periodo de tiempo mencionado.

RESULTADOS
De un total de 156 muestras positivas, 9% (n=14) resultó positivo sólo para Mycoplasma hominis, 53% (n=83) sólo para Ureaplasma urealyticum y 38% (n=59) positivo
para ambos.
Mycoplasma hominis obtuvo la mayor resistencia a josamicina y roxitromicina con 28.57% para cada uno, siguiendo azitromicina, con 21.43%; mientras que los antimicrobianos más susceptibles fueron doxiciclina y minociclina, con porcentajes de resistencia de 0 y 7.14, respectivamente; y las fluoroquinolonas ofloxacina y norfloxacina, con 14.29%, cada una.

Para Ureaplasma urealyticum se obtuvo la mayor resistencia también para josamicina, con 27.7%, seguido de las fluoroquinolonas, con 25.3% para norfloxacina, y 19.28% para ofloxacina. Para roxitromicina se encontró 24.1%. Los antibióticos en los que se observó mayor susceptibilidad para este microorganismo fueron: azitromicina, minociclina y doxiciclina con porcentajes de resistencia de 7.23, 10.84 y 12.05, respectivamente.

Los aislamientos mixtos (Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum) mostraron en general mayor resistencia a todos los antibióticos, con valores de: 86.44% para roxitromicina, 67.80% para norfloxacina y josamicina, 62.71% para azitromicina y 57.63% para ofloxacina. La mayor susceptibilidad se encontró a doxiciclina y minociclina, con porcentajes de resistencia de 28.81 y 30.51, respectivamente.

DISCUSIÓN
La infección por Mycoplasmas genitales representa un problema de salud en México se ha reportado una prevalencia de estos microorganismos de 3.9%, 15.8%, 20.1% y 31%.16, 18-20
La variabilidad observada para la prevalencia de estos microorganismos también se puede observar en los trabajos reportados en otros países donde la prevalencia es de 44.75% en China21 y de 54.9% en Turquía.22 Se considera que M. hominis tiene una prevalencia de 20-50% y U. urealyticum de 40-80%.16, 23
En nuestro trabajo se observó una prevalencia de 9% para Mh, de 53% para Uu y 38% de aislamientos mixtos. Esto concuerda con lo reportado por otros autores, donde la prevalencia de Uu está por encima de Mh y también de los aislamientos mixtos.16, 18, 22, 24 No así con lo reportado por Ramírez,18 donde la mayor prevalencia observada es referida a Mh.
Al analizar la resistencia a los antibióticos probados, se observó que Mycoplasma hominis fue más resistente a roxitromicina y a josamicina, similar a lo reportado por Bebear, en Francia;17 Karabay, en Turquía,22 y Facundo, en México,16 y totalmente sensible a Doxiciclina, observándose nula resistencia ante este antibiótico. Esto último concuerda con lo reportado por Zuo, y Huang, en China; Krausse and Ullman, en Alemania y Karabay, en Turquía.21, 22, 25, 26 Se puede considerar a la doxiciclina como un excelente tratamiento empírico, por lo pronto con esta población para este patógeno.

La resistencia de Ureaplasma urealyticum a los antibióticos probados fue encabezada por josamicina y precedida por norfloxacina, presentando esta última un porcentaje de resistencia de 25.30%. Este valor está por encima de lo reportado por otros autores donde la resistencia a este antibiótico está alrededor de 5.9-7.4%16, 22 Los antibióticos en los que se presentó mayor susceptibilidad fueron azitromicina y doxiciclina. La sensibilidad a la doxiciclina está de acuerdo con otros autores, pero no así la de la azitromicina, donde los niveles de sensibilidad a estos antibióticos resultaron menores.16, 22
La resistencia observada por los aislamientos mixtos fue a roxitromicina, josamicina y norfloxacina, en ese orden decreciente. Esto concuerda con lo reportado por Karabay, con Zuo y con Facundo,16, 21, 22 quienes reportan que los aislamientos mixtos presentan resistencia a casi todos los antibióticos probados. La mayor sensibilidad en estos aislamientos clínicos fueron para la doxiciclina y la minociclina similar a lo observado por Zuo, sólo para la doxiciclina.21
En la revisión de las 156 muestras clínicas se encontró que sólo 2.56% presentó resistencia a todos los antibióticos, lo cual quedó por debajo de Facundo y colaboradores encontraron 7.2%.16

CONCLUSIONES
La mayor sensibilidad se encontró para la doxiciclina y la minociclina, cuando se trata de aislamientos puros a Mycoplasma hominis, y llegó a tener en este último inclusive 0% de resistencia.
Sin embargo, aunque la doxiciclina es un antibiótico de amplio uso en la población mexicana y es el tratamiento de elección para la uretritis y cervicitis no gonoccócica, de acuerdo con el centro de control y prevención de enfermedades de Estados Unidos (2002),27 Falk y colaboradores28 demostraron que este antibiótico no es suficiente para la erradicación de los Mycoplasmas genitales y que el tratamiento más efectivo es a base de azitromicina, lo cual concuerda con los resultados aquí obtenidos en los aislamientos a Ureaplasma urealyticum. Sin embargo, en nuestro estudio, la doxiciclina demostró ser de mayor susceptibilidad en aislamientos puros de Mycoplasma hominis.
La josamicina es la que presentó la resistencia más alta para los aislamientos solos de: Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. No así en los cultivos mixtos en los que la roxitromicina fue la de resistencia mayor.
Es importante considerar la posibilidad de otros antibióticos como posibles candidatos contra estos microorganismos. De acuerdo con esto, Kenny y colaboradores encontraron que Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum son más susceptibles a nuevas glicilciclinas (GAR-936) y quinispristina-dalfopristina, respectivamente.

BIBLIOGRAFÍA
1. Dienes L. and G. Edsall. Observations on the L-organism of Klieneberger. Proc. Soc Exp. Biol. Med. 1937. 36: 740-744.
2. Waites KB, Katz B, Schelonka RL. Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin Microbiol Rev. 2005.Oct; 18(4): 757-89. Review.
3. Kenny GE, Cartwright FD. Susceptibilities of Mycoplasma hominis, M. pneumoniae, and Ureaplasma urealyticum to GAR-936, dalfopristin, dirithromycin, evernimicin, gatifloxacin, linezolid, moxifloxacin, quinupristin-dalfopristin, and telithromycin compared to their susceptibilities to reference macrolides, tetracyclines, and quinolones. Antimicrob Agents Chemother. 2001. Sep; 45(9): 2604-8.
4. Taylor-Robinson D, McCormack WM. The genital mycoplasmas. N Engl J Med. 1980. May 8; 302(19): 1063-7. Review.
5. Mardh PA. Mycoplasma hominis - a neglected human pathogen. Eur J Clin Microbiol. 1983. Aug; 2(4): 303-8. Review. No abstract available.
6. Plummer DC, Garland SM, Gulbert GL. Bacteraemia and pelvic infection in women due to Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis. Med J Aust. 1987. Feb 2; 146(3): 135-7.
7. Grenabo L, H Hedelin, and S Pettersson. Urinary infection stones caused by Ureaplasma urealyticum: a review. Scand. J. Infect Dis Suppl. 1988. 53: 46-49.
8. Schimke RT, Barile MF. Arginine metabolism in pleuropneumonia-like organisms isolated from mammalian cell culture. J Bacteriol. 1963. Aug; 86: 195-206.
9. Ligon JV, Kenny GE. Virulence of ureaplasmal urease for mice. Infect Immun. 1991. Mar; 59(3): 1170-1.
10. Kenny GE, Hooton TM, Roberts MC, Cartwright FD, Hoyt J. Susceptibilities of genital Mycoplasmas to the newer quinolones as determined by the agar dilution method. Antimicrob Agents Chemother. 1989. Jan; 33(1): 103-7.
11. Arai S, Gohara Y, Kuwano K, Kawashima T. Antimycoplasmal activities of new quinolones, tetracyclines, and macrolides Mycoplasma pneumoniae against Antimicrob Agents. Chemother. 1992. Jun; 36(6): 1322-4.
12. Hannan PC. Comparative susceptibilities of various AIDS-associated and human urogenital tract Mycoplasmas and strains of Mycoplasma pneumoniae to 10 classes of antimicrobial agent in vitro. J Med Microbiol. 1998. Dec; 47(12): 1115-22.
13. Roberts MC, Koutsky LA, Holmes KK, LeBlanc DJ, Kenny GE. Tetracycline-resistant Mycoplasma hominis strains contain streptococcal tetM sequences.Antimicrob. Agents Chemother. 1985. Jul; 28(1): 141-3.
14. Roberts MC and Kenny GE. Dissemination of the tetM tetracycline resistance determinant to Ureaplasma urealyticum. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1986. 40, 551-9.
15. Leng Z, Riley DE, Berger RE, Krieger JN, Roberts MC. Distribution and mobility of the tetracycline resistance determinant tetQ. J Antimicrob Chemother. 1997. Oct; 40(4): 551-9.
16. Fagundo R, Sánchez A, Jáuregui J. Comportamiento antimicrobiano de aislamientos clínicos de Mycoplasma hominis y ureaplasma urealyticum así como la evolución de su resistencia en un periodo de cinco años. Labciencia. 2006. Mayo 14(2).
17. Bebear C, de Barbeyrac B, Dewilde A, Edert D, Janvresse C, Layani MP, Le Faou A, Lefevre JC, Mendel I, Renaudin H, et al. Multicenter study of the in vitro sensitivity of genital Mycoplasmas to antibiotics. Pathol Biol (Paris). 1993 Apr; 41(4): 289-93.
18. Ramírez C, Casanova G, Menoca G; Ortiz, F ; Ahued R. Prevalencia de la infección cervicovaginal por Micoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en pacientes ginecológicas del Instituto Nacional de Perinatología. Enf. Inf y Microbiología. 2004. 24(1), enero-marzo.
19. Narcio Reyes ML, Solórzano Santos F, Arredondo García JL, Calderón Jaimes E, Beltrán Zúniga M. Etiology of cervicovaginal infection in pregnant and non-pregnant patients. Ginecol Obstet Mex. 1989 Feb; 57: 41-6.
20. Rivera JA, Centeno TM, Santellan OM, Rodríguez PN Prevalencia de Ureaplasma urealyticum en mujeres. Rev Mex Patol Clin 2004; 51(1): 33-36.
21. Zuo CX, Huang JH, Chen J, Lu JY, Xiang YP. Female urogenital mycoplasma infection and drug sensitivity status in Changsha. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2006 Jun; 26(6): 831-2, 836.
22. Karabay O, Topcuoglu A, Kocoglu E, Gurel S, Gurel H, Ince NK. Prevalence and antibiotic susceptibility of genital Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealyticum in a university hospital in Turkey. Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(1): 36-8.
23. Samra Z, Soffer Y, Pansky M. Prevalence of genital Chlamydia and Mycoplasma infection in couples attending a male infertility clinic. Eur J Epidemiol. 1994 Feb; 10(1): 69-73.
24. Guo X, Ye Z, Deng R. Male urogenital tract mycoplasma infection and drug-resistance evolution. Zhonghua Nan Ke Xue. 2004 Feb; 10(2): 122-4.
25. Huang C, Liu Z, Lin N, Tu Y, Li J, Zhang D. Susceptibility of mixed infection of Ureaplasma Urealyticum and Mycoplasma Hominis to seven antimicrobial agents and comparison with that of Ureaplasma Urealyticum infection. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2003; 23(2): 203-5.
26. Krausse R, Ullmann U. Comparative in vitro activity of fleroxacin (RO 23-6240) against Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1988 Feb;
7(1): 67-9.
27. Centers for disease control and prevention. Diseases characterized by urethritis and cervicitis. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. Morbidity mortality weekly. Report. 2002. Vol 15 (No RR-6), 30-42.
28. Falk L, Fredlund H, Jensen JS. Tetracycline treatment does not eradicate Mycoplasma genitalium. Sex Transm Infect. 2003 Aug;
79(4): 318-9.

 

LYME. CONSENSOS .

http://consensos.org/protocol/sero09.htm

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La enfermedad de Lyme puede ser subclínica o tener un amplio rango de manifestaciones clínicas. En todos los casos, debe haber habido un riesgo de exposición a garrapatas. El antecedente de picadura de garrapata no es imprescindible, ya que puede pasar inadvertido o no relacionarse con el proceso que puede comenzar semanas o meses después. Por este motivo, la notificación por parte del paciente de picadura previa es poco habitual en muchos países y no es un criterio necesario de inclusión.
El curso clínico de esta enfermedad es altamente variable. Además, hay casos que presentan manifestaciones tardías sin haber pasado por las fases previas. Comienza, en la forma típica, durante la denominada de fase localizada temprana, con una lesión que se va diseminando desde el lugar de la inoculación (eritema migrans, EM), y que es característica de esta enfermedad. Su variabilidad puede dificultar su correcta identificación. El tiempo de incubación es variable (2-30 días). Lesiones más tempranas pueden ser debidas a reacciones frente a la picadura o infecciones bacterianas secundarias a la misma. En algunos pacientes con piel más pigmentada o con lesiones en lugares de difícil localización esta fase puede diagnosticarse con mayor dificultad. Si existen otros síntomas como son adenopatías, artralgias, mialgias etc. es probable que ya se haya producido una diseminación temprana de espiroquetas a otros órganos. Otro tipo de lesión poco frecuente pero posible en esta fase es el linfocitoma, más frecuente en niños, y con una localización preferencial en lóbulo de oreja, pezón y escroto.
Más adelante, segundo estadío, se desarrollarán las manifestaciones neurológicas y articulares tempranas, cardíacas ( mucho menos frecuentes), cutáneas diseminadas y, meses o años después, la afectación articular y neurológica de curso crónico (menos frecuente), con una pauta secuencial y periodos intermedios de latencia.
La triada clásica de la forma neurológica de la fase diseminada temprana incluye meningitis linfocitaria, neuropatía craneal (con el resultado más frecuente de parálisis facial) y radiculoneuritis, tanto solas como en combinación. La meningitis, normalmente aguda, puede recidivar, con periodos de remisión intermitentes e incluso evolucionar, en pacientes no tratados, a cuadros crónicos de difícil resolución. La radiculoneuritis - síndrome de Garin-Bujadoux-Bannwarth es, junto con el eritema migrans, una de las manifestaciones características de esta enfermedad - puede resolverse espontáneamente en 5 o 6 meses con una evolución clínica posterior variable. Los hallazgos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) muestran pleocitosis linfocitaria de células plasmáticas. La síntesis intratecal de anticuerpos es un marcador constante en la mayoría de estos casos. Esta manifestación cursa con cefalea y pueden aparecer mialgias, artralgias y fatiga. Las neuropatías craneales y radiculo neuritis pueden aparecer como manifestación única de esta fase, siendo los nervios craneales los más frecuentemente afectados. El LCR puede ser normal o mostrar signos de pleocitosis. En general, en esta fase la fiebre suele ser suave o no estar presente. Síntomas acompañantes pueden ser los típicos de una gripe. Otras manifestaciones observadas incluyen encefalitis, ataxia y mielitis aguda. La duración de estos síntomas es variable. Durante esta segunda fase se ha descrito, de forma menos frecuente, una afectación cardíaca en forma de bloqueo atrioventricular de grado II-III, además de endomiocarditis y pericarditis. Su evolución a la cronicidad en forma de miocardiopatía dilatada de larga duración no está confirmada y hay autores que la discuten. También se han descrito menos frecuentemente uveitis anterior y posterior, panoftalmitis, hepatitis, miositis y orquitis.
La tercera fase, o fase diseminada tardía, es poco frecuente.
En su forma de neuroborreliosis puede existir afectación del sistema nervioso periférico o del sistema nervioso central (SNC). La primera puede presentarse en aproximadamente dos tercios de los pacientes no tratados y frecuentemente se asocia a casos con afectación cutánea crónica (acrodermatitis crónica atrofica -ACA). Consiste en una neuropatía periférica que suele aparecer en las zonas de lesión cutánea. Los valores del LCR pueden ser normales.
La afectación del SNC aparece entre meses y años después del inicio, como una encefalomielitis crónica. La lejanía del brote inicial complica el correcto diagnóstico de estos casos. Normalmente no se resuelve espontáneamente y produce pérdida de memoria, depresión, polineuropatía sensorial o paraparesia espástica. El LCR muestra pleocitosis mononuclear y síntesis intratecal de anticuerpos. La afectación articular, que parece poco frecuente en Europa, puede empezar en la fase temprana, con ataques de oligoartritis intermitente, puede evolucionar a artritis permanente con erosión del cartílago o hueso en los casos graves (se ha asociado la presencia de artritis de Lyme con fenotipos HLA-DR2 o DR4, sugiriendo un factor inmunogenético en su patogénesis). El nivel de anticuerpos específicos en suero y líquido sinovial (LS) debe ser, generalmente, alto en la fase crónica. Consecuentemente, un enfermo con artritis crónica y resultados serológicos negativos o equívocos probablemente no es, salvo deficiencias inmunes concretas, un enfermo de BL. En general la presencia de artralgias, mialgias o fibromialgias, sin otros síntomas asociados, no están aceptados como criterios de inclusión.

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Normalmente, no hay hallazgos específicos en sangre periférica. La velocidad de sedimentación puede ser normal o estar ligeramente elevada, al igual que el recuento de células blancas. Sin embargo en las fases tempranas de neuroborreliosis, el LCR debe, normalmente, mostrar una pleocitosis linfocitaria moderada y proteínas elevadas con niveles normales de glucosa. La presencia de bandas oligoclonales específicas en LCR es un hecho común y apoya el diagnóstico. Sólo en casos de neuropatías periféricas el LCR puede ser normal. En casos crónicos, la presencia de pleocitosis linfocitaria es esencial, siendo la presencia de bandas oligoclonales y de IgG total elevada hallazgos frecuentes.

DIAGNOSTICO SEROLOGICO

La determinación de anticuerpos específicos está condicionada por las características expuestas anteriormente. La similitud entre determinantes antigénicos de este grupo de microorganismos y proteínas muy conservadas en otras especies bacterianas y virales, además de las reacciones cruzadas con proteínas humanas dificultan la obtención de resultados con un valor predictivo positivo aceptable si se utiliza una única técnica serológica para el diagnóstico de esta enfermedad. Por este motivo es imprescindible el uso de un esquema diagnóstico de dos tests, uno de alta sensibilidad para screening (ELISA o inmunofluorescencia), donde obtendremos resultados positivos con una especificidad baja, y otro de confirmación (Inmunoblot -IB), que nos permitirá alcanzar un nivel de especificidad mayor de un 98% si se confirman todos los resultados positivos o equívocos obtenidos en el muestreo inicial.
En la Tabla 1 se muestra un resumen esquemático de los criterios diagnósticos según la fase de la enfermedad.

Screening.

Para el muestreo hay una gran variedad de técnicas comerciales disponibles. Varían tanto en la genoespecie (actualmente existen en el mercado pruebas inmunoenzimáticas con las tres genoespecies) como en la fracción antigénica utilizada, lo que conduce a grandes diferencias en sensibilidad (con descripciones de entre un 50 y un 93.8%).
Por lo general, un esquema que incluya un sonicado de células completas como antígeno en un ELISA indirecto va a tener una buena sensibilidad. Hay laboratorios que añaden técnicas alternativas tales como un ELISA con proteínas del flagelo obtenidas por fraccionamiento celular o con fragmentos recombinantes de los principales antígenos inmunodominantes de las genoespecies.
Nuestros datos indican que la elección de un ELISA basado en antígenos individuales (como el ELISA-flagelo) debe ser cuidadosamente evaluada, ya que se ha descrito una variabilidad apreciable entre las cepas de las diferentes "areas endémicas" aún dentro del mismo país; esto supone que idéntico ELISA con un determinado antígeno flagelar puede no presentar la misma sensibilidad en todas aquellas, subestimando el diagnóstico de la enfermedad especialmente en las fases tempranas de la misma. Los datos disponibles hasta la fecha sobre distribución de genoespecies en España muestran una mayor frecuencia de aislamientos de B. garinii, seguida de B. burgdorferi. No ha habido hasta la fecha notificación de cepas de B. afzelii, aunque hay sospechas de su participación en casos de ACA, manifestación clínica generalmente asociada con esta genoespecie. Se recomienda una determinación tanto de anticuerpos IgG como IgM por separado aunque, dependiendo de la fase en la que esté el paciente, la ausencia de IgM no descarta una enfermedad activa. Igualmente, la genoespecie empleada en este test puede tener influencia en su sensibilidad.
Este problema, y en general los problemas que determinan una sensibilidad baja en el screening, se puede solventar modificando los valores de corte del test de acuerdo con las características de la población en estudio y en cualquier caso, no se han descrito todavía métodos enzimáticos que puedan evitar la necesidad de confirmación por IB.
En resumen, aunque la variedad de los ELISA disponibles en el mercado hace muy difícil su estandarización, la modificación local de los valores de corte y el esquema de confirmación por IB de todas las muestras con resultado positivo o equívoco puede obviar esas diferencias.En los casos neurológicos con afectación del SNC es necesaria la confirmación de producción intratecal de anticuerpos mediante estudio del índice de IgG/albúmina. Sin embargo y dado que en esta fase es frecuente una permeabilidad patológica de la barrera hematoencefálica un índice no significativo no descarta tampoco la enfermedad.

Confirmación.

El IB es una técnica imprescindible en la serología de la BL y el empleo de la genoespecie apropiada es vital para su correcta interpretación. La falta de estandarización y adecuación de cepa para la fabricación de este test es la causa de los grandes problemas de discordancia entre laboratorios. En general, las recomendaciones para la interpretación de un IB deben estar siempre adaptadas al medio donde se realice esta técnica, mediante el empleo de la/las genoespecie/s circulantes. Se recomienda el empleo de cepas de pase bajo (con la mayoría de las proteínas intactas) y que expresen OspC (hay mucha variabilidad en este punto y OspC es una de las proteínas vitales para la interpretación de un IB). Por todos estos motivos, es difícil la definición de criterios de interpretación internacionales. En España y con los datos disponibles hasta la fecha sobre la distribución de cepas las genoespecies que deberían emplearse en un IB son B. garinii y B. burgdorferi.
Entre las recomendaciones aceptadas hasta la fecha (Tabla 2, refs. 5 y 6) para la interpretación de IB-G y IB-M y las publicadas por centros de nuestro entorno (Tabla 2, ref. 4) hay grandes diferencias. En general, los criterios europeos son más laxos, lo que implica disponer de una técnica de IB muy ajustada y estandardizada para evitar al máximo los problemas asociados a una baja especificidad. Actualmente, dentro de los grupos de estudio en la Acción Concertada sobre la Borreliosis de Lyme de la Unión Europea (EUCALB) se está intentando definir criterios para la interpretación del IB. La formulación de un criterio único europeo se considera poco realista dadas las diferencias en la distribución de genoespecies y la incidencia en las zonas endémicas. A modo solamente orientativo, se muestran los criterios actualmente en estudio para España (Tabla 2, ref. 10). Sin embargo y mientras no se realice un estudio exhaustivo con sueros locales de casos que suelan presentar reacciones cruzadas, los criterios deben mantenerse tal y como están recomendados en las referencias 5 y 6 de la tabla 2, para asegurar que la especificidad no esté localmente disminuida por entidades clínicas diferentes de la BL.
La reactividad en IgM sólo es imprescindible para los casos de fase 1 (EM) y para los casos con enfermedad diseminada temprana, al comienzo de las manifestaciones neurológicas y articulares. Más adelante en el curso de la enfermedad, sólo se detectan, generalmente, niveles altos de IgG. Así mismo, el número de bandas positivas por IB-IgM puede decrecer con el tiempo en ausencia de tratamiento.

Reacciones cruzadas.

Las reacciones cruzadas descritas para este microorganismo y las detectadas en nuestro medio se muestran en la Tabla 3. Enfermos con anticuerpos frente a Micobacterium tuberculosis y Rickettsia conorii pueden presentar reactividad cruzada por ELISA, pero su reactividad por IB se limita a un pequeño repertorio de bandas que no confunden un diagnóstico.
Sin embargo, la reactividad en el IB de algunos casos de brucelosis (cuya forma neurológica puede dar lugar a confusión clínica y epidemiológica), fiebre recurrente (con una sintomatología neurológica que también comparte ciertos aspectos con la BL), sífilis, fiebre Q, bartonellosis o legionellosis sí son un problema importante de interpretación del bandeo de la prueba y por tanto, ante un IB reactivo en pacientes de zonas endémicas para estas infecciones, es fundamental descartar esta reactividad cruzada antes de evaluar su resultado. La información clínica es aquí importantísima. La reactividad cruzada con el Treponema pallidum es la más frecuentemente descrita y sólo la negatividad serológica de las pruebas de sífilis (treponémicas y reagínicas) avalarían el diagnostico de BL. El solo hallazgo de una prueba treponémica positiva no descarta de ninguna manera una BL, ya que se han descrito hasta un 43% de casos de borreliosis con reactividad cruzada frente a Treponema pallidum especialmente cuando se emplea FTA.
Una estimulación oligoclonal, como las observadas en casos de infección con virus Epstein-Barr, Citomegalovirus y Mycoplasma pneumoniae pueden producir una reactividad frente a un gran repertorio antigénico de B. burgdorferi..Así mismo, las reacciones autoinmunes que aparecen en casos de lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerosis múltiple y otros procesos con patogénias similares, pueden inducir reacciones falsas positivas, tanto por ELISA como IB, y generalmente de la clase IgM, por lo que se debe realizar un estudio de anticuerpos autoinmunes que descarten estas entidades clínicas.
En todo caso, la experiencia en el manejo e interpretación de un IB es lo más importante en el diagnóstico de la BL. Así mismo, los resultados serológicos positivos para esta enfermedad, deben siempre interpretarse a la luz de los datos clínicos y epidemiológicos y teniendo en cuenta la respuesta del paciente al tratamiento.

DIAGNOSTICO POR PCR

Dada la complejidad del diagnóstico serológico, la disponibilidad de datos objetivos adicionales es muy recomendable. Las técnicas de amplificación del genoma son de especial eficacia, pero tienen el problema de que una constante en esta enfermedad es el bajo número de organismos infectantes. La carga de espiroquetas transmitidas por el vector en el momento de la infección puede oscilar de unos cientos hasta 5.000 y el número de genomas en líquidos corporales puede ser menor de 50/ mL. En estas circunstancias es necesario, en primer lugar, disponer de técnicas de extracción y purificación de ADN que eviten al máximo la pérdida de material durante el procesamiento de la muestra. Para este objetivo, se han descrito una gran variedad de métodos dependiendo de la muestra a tratar. Los métodos tradicionales incluyen una disrrupción de las células, inactivación de RNasas y/o DNasas con sales caotrópicas, degradación de proteínas con proteinasa K, extracción del ADN con fenol-cloroformo y precipitación con alcoholes (etanol o isopropanol). Dado el bajo número de copias de genoma en las muestras, se han ensayado métodos alternativos que aumentan la sensibilidad. Entre ellos, la extracción con tiocianato de guanidina permite la extracción y precipitación sin cambiar de tubo, evitando la pérdida de material en los trasvases que se realizan en los métodos tradicionales. Otros métodos más simples aplicables a muestras líquidas realizan una centrifugación y posterior tratamiento por ebullición del sedimento, sin extracción posterior. En cualquier caso se recomienda la adición de "carriers" (glicógeno, ADN de leptospiras, etc.) que ayudan a precipitar pequeñas cantidades de ADN. También existen en el mercado procedimientos basados en matrices de resina que captan el ADN que será eluido a través de columnas desechables. Estos métodos que evitan el uso de disolventes pueden dar lugar a problemas de sensibilidad con Borrelia.
La técnica de amplificación también es vital a la hora de obtener una buena sensibilidad. Un test de PCR anidado, ("nested" o "semi-nested"), donde se realizan dos amplificaciones consecutivas mediante el uso del producto de la primera amplificación como diana para la segunda, proporciona una gran rendimiento. El procedimiento de detección de los amplificados también ayuda a mejorar la sensibilidad. Un método de detección ampliamente utilizado, con una gran sensibilidad y especificidad comprobadas por diferentes grupos, es el llamado "Reverse Line Blotting", donde los productos de amplificación, marcados con biotina (mediante el uso de uno de los iniciadores marcados) se hibridan sobre una membrana de nylon en la que se han aplicado sondas específicas de diferentes genoespecies. De esta manera, se obtiene un resultado positivo/negativo además de la genoespecie del organismo causal. La variabilidad en los genes elegidos para su amplificación es uno de los factores que introducen problemas de estandarización en este tipo de tests. La elección tiene que pasar obligatoriamente, por el empleo de regiones del genoma con poco grado de variabilidad. Se han descrito casi tantos métodos como genes específicos tiene el microorganismo. Los más utilizados son los que amplifican diversas regiones de ospA (en su zona menos variable), regiones de fla (flagelina), p93 (gen cromosómico con poca variabilidad) y los espacios intergénicos entre las unidades 5S y 23S del ADN ribosómico. En cualquier caso, ospA es, con diferencia, el gen más empleado y el que permite obtener resultados con una mayor sensibilidad.
Como resumen, una PCR que incluya una extracción con tiocianato de guanidina en un único tubo con glicógeno como "carrier" , amplificación de ospA de forma anidada y una detección de los amplicones mediante hibridación debe tener unos valores de sensibilidad muy buenos. Este tipo de técnicas, al alcance de cualquier laboratorio que disponga de las instalaciones para la realización de PCR, sin ninguna dificultad de interpretación serán el futuro para el diagnóstico de esta enfermedad y facilitarán, además, datos sobre las distintas genoespecies causantes de enfermedad humana ayudando a la producción de tests serológicos con mejores parámetros de sensibilidad y especificidad aunque será ya difícil disponer de técnicas serológicas que mejores significativamente el diagnóstico.

CULTIVO

En general el cultivo presenta una baja sensibilidad debido al bajo número de organismos infectantes. Este problema es mayor cuando se trata de aislar el microorganismo a partir de líquidos corporales, donde estos microorganismos están libres muy poco tiempo por la rapidez con que se adhieren a cualquier tejido. Un factor clave en esta técnica es la composición del medio de cultivo. La eficacia del medio más empleado, llamado BSKII, depende mucho de los controles de calidad durante su fabricación y de la estricta vigilancia de los productos que lo componen. Esta diferente capacidad de los médios de cultivo para la recuperación de Borrelia spp. implica que cualquier nuevo lote debe ser ensayado con cepas de crecimiento fastidioso. Existe ya un medio comercializado, pero el tiempo necesario para la obtención de un aislamiento (hasta 2 meses) y otros factores añadidos hacen suponer que esta técnica no sea útil ni fácil de incorporar a la rutina de laboratorios clínicos.
Manuscrito realizado íntegramente por el Dr. Pedro Anda.

LECTURAS RECOMENDADAS

1 Lyme neuroborreliosis. J.C. García-Moncó and J.L. Benach. Ann Neurol 1995; 37: 691-702.
2 European Union concerted action on risk assesment in Lyme borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis. Stanek G et al. Wien Klin Wochenschr 1996; 108: 741-747.
3 Western Blot assay for antibodies to Borrelia burgdorferi; Proposed guideline. NCCLS Document M34-P (ISBN 1-56238-354-X). NCCLS, 940 West Valley Road, suite 1400, Wayne, PA 19087-1898, USA, 1998.
4 Interpretation criteria for standardized western blots for three european species of Borrelia burgdorferi sensu lato. Hauser U et al. J Clin Microbiol 1995; 35: 1433-1444.
5 Immunoblot interpretation criteria for serodiagnosis of early Lyme disease. Engstrom et al. J Clin Microbiol 1995; 33: 419-427.
6 Western blotting in the serodiagnosis of Lyme disease. Dressler et al. J Infect Dis 1993; 167: 392-400.
7 PCR in the laboratory diagnosis of human Borrelia burgdorferi infections. Schmidt BL. Clin Microbiol Rev. 1997; 10: 185-201.
8 New method for the extraction of viral RNA and DNA from cerebrospinal fluid for use in the polymerase chain reaction assay. I Casas, Powell L, Klapper PE, Cleator GM.. J Virol Meth 1995; 53: 25-36
9 Simultaneous detection and genotyping of three genomic groups of Borrelia burgdorferi sensu lato in dutch Ixodes ricinus ticks by characterization of the amplified intergenic spacer region between 5S and 23rRNA genes. Rijpkema SGT et al. J Clin Microbiol 1995; 33: 3091-3095.7
Página Web de "European Union Concerted Action of LymeBorreliosis"http://www.dis.strath.ac.uk./vie/LymeEU/

Tabla 1. Resumen de criterios diagnósticos

Fase de la enfermedad	Sintomatología	RESULTADOS SEROLOGICOS	OTRAS EvidenciaS de laboratorio
Localizada temprana: afectación cutánea	Eritema Migrans	No esenciales. Poca sensibilidad de la serología	PCR positivo en biopsia
Diseminada temprana: Neuroborreliosis	Meningitis, meningoradiculitis parálisis facial	Producción intratecal de Ac. (pueden no producirse en neuritis craneal) Seroconversión IgG y/o IgM La IgM puede desaparecer	Pleocitosis linfocitaria en LCR (puede ser normal en casos de afectación del SN periférico) PCR positivo en LCR
Diseminada temprana: Artritis	Artritis recidivante con inflamación objetiva	Seroconversión IgG y/o IgM La IgM puede desaparecer	PCR positivo en LS
Diseminada temprana: Carditis	Bloqueo atrioventricular de grado II/III	Seroconversión IgG y/o IgM o Disminución de título
Diseminada tardía: Neuroborreliosis	Encefalitis encefalomielitis radiculomielitis	Producción intratecal de Ac. Títulos altos de IgG específica La IgM puede no detecartse	Pleocitosis linfocitaria en LCR (puede ser normal en casos de afectación del SN periférico) PCR positivo en LCR
Diseminada tardía: Artritis	Artritis crónica	Títulos altos de IgG específica (en suero y LS) La IgM puede no detecartse	PCR positivo en LS
Diseminada tardía: afectación cutánea	Acrodermatitis crónica atrophica	Títulos altos de IgG específica La IgM puede no detecartse	PCR positivo en biopsia

Tabla 2. Criterios de interpretación de un inmunoblot

	Refs. 5 y 6	Ref. 4	Ref. 4	Ref. 4	Ref. 10
Cepa utilizada	B. burgdorferi	B. burgdorferi	B. garinii	B. afzelii	B. burgdorferi
Bandas relevantes-IgG (en kD)	93*, 66, 58, 45, 41, 39, 30, 28, OspC**, 18	93, 58, 56, OspC, 21, 17	93, 39, OspC, 21, 17	93, 58, 43, 39, 30, OspC, 21, 17, 14	41, 39, OspC, 21, 17
Nº de bandas requeridas para un resultado + de IgG	5	1	1	2	2
Bandas relevantes-IgM (en kD)	41, 39, OspC	39, OspC, 17	39, OspC	39, OspC, 17	41, 39, OspC, 21, 17
Nº de bandas requeridas para un resultado + de IgM	2	1 (o reacción fuerte para 41)	1 (o reacción fuerte para 41)	1 (o reacción fuerte para 41)	2

* p93 = p83 = p100
** OspC = p23

Tabla 3. Resumen de reacciones cruzadas conocidas

ORGANISMO/ENFERMEDAD	ELISA	IB
M. tuberculosis	+	-
R. conorii	+	-
B. henselae	+	+/NC*
L. pneumophila	+	+/NC
T. pallidum	+	+/NC
fiebre recurrente	+	+/NC
EBV	+	+/NC
Artritis reumatoide	+	+/NC
LES	+	+/NC
Esclerosis múltiple	+	+/NC

* NC= No concluyente. La reacción positiva se aprecia en parte de los casos

Espiroquetosis intestinal humana

Introducción

La espiroquetosis intestinal humana (EIH), descrita en 1967 por Harland y Lee, se define como la colonización del colon y recto por espiroquetas^1-4. Es causa frecuente y conocida de diarrea en aves de corral, perros y cerdos, asociándose a grandes pérdidas económicas en la producción de alimentos. En humanos son las especies Brachyspira aalborgi y Brachyspira pi-losicoli las más frecuentes, pero aún se discute el real rol patógeno que poseen, si bien se asocian a diarrea crónica. En humanos la incidencia y prevalencia varían desde 0,4 a 12%^5-8, describiéndose en general, mayor frecuencia en hombres, particularmente homosexuales, pacientes infectados por VIH y zonas de pobreza. Estas cifras se modifican sustancialmente según la región geográfica y la población evaluada. No hay registros epidemiológicos en nuestro medio. Presentamos una serie clínica local con dos casos de espiroquetosis intestinal.

Material y Método

El objetivo principal fue determinar la frecuencia de EIH en el Hospital Del Salvador, institución que atiende sólo adultos, entre enero del año 2003 y octubre del año 2008, a través de la revisión de las biopsias de intestino grueso realizadas a pacientes con antecedentes clínicos de diarrea crónica sin causa determinada y colonoscopia sin hallazgos patológicos. Los casos fueron revisados en forma simultánea por dos médicos anátomo-patólogos, realizándose en los casos sospechosos tinciones histoquí-micas de Warthin Starry (WS), ácido peryódico de Schiff (PAS), Grocott (CR) y tinción de Gram para confirmar el diagnóstico, según las propiedades tintoriales de las espiroquetas, es decir, positivas a las tinciones de PAS, GC y WS, negativas a la tinción de Gram. Se realizó, según la disponibilidad del examen, una tinción por medio de inmunohistoquímica con anticuerpo policlonal anti Treponema pallidum debido a su reacción cruzada con las espiroquetas intestinales. Los casos fueron separados en dos grupos, correspondientes a pacientes con y sin antecedentes clínicos de infección por VIH, debido a la asociación que sugiere la literatura científica. La información clínica de los dos pacientes que resultaron positivos se obtuvo tanto del informe de la endoscopia como de su ficha médica.

Se definió como espiroquetosis intestinal la presencia de una banda basófila de elementos bacterianos filamentosos, dispuesta sobre el epitelio, la que se interrumpía en relación a las células caliciformes (Figura 1) y presentaba tinción positiva para WS, GC y PAS (Figura 2), siendo negativas para la tinción de Gram.

		Figura 1. Mucosa de intestino grueso con arquitectura conservada y escaso infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propia, sin signos de infección aparente. HE x 40.
		Figura 2. Mucosa de intestino grueso con banda filamentosa supraepitelial, que se interrumpe en relación a las células caliciformes. HE x 200.

Resultados

En el período señalado, se revisaron 115 biopsias que cumplían los criterios de selección, 98 del grupo de pacientes seronegativos para VIH y 17 en el grupo de pacientes infectados por VIH. Se detectaron cinco casos sospechosos, de los cuales finalmente se confirmaron dos casos de EIH, ambos en individuos seronegativos para VIH, correspondientes a un hombre de 62 años residente en Santiago, con antecedentes de cáncer de próstata operado el año 2007, sin evidencia de recidiva en el último control, y una mujer de 66 años, residente en la Isla de Pascua, sin antecedentes mórbidos relevantes. En el primer caso se realizó además tinción inmuno-histoquímica con anticuerpo anti- T. pallidum que resultó intensamente positiva en el borde filamentoso bacteriano (Figura 3). Los hallazgos clínicos y morfológicos de ambas biopsias se resumen en la Tabla 1.

Figura 3. Tinción inmuno-histoquímica con anticuerpo anti- Treponema pallidum, positiva en las espiroquetas, las que invaden la lámina propia. HE x 100.

Discusión

Las espiroquetas son bacterias anaeróbicas de tipo filamentosas, negativas a la tinción de Gram y positivas al PAS y tinciones de plata como CR y WS, considerándose esta última como la más específica. Las que en mayor proporción comprometen el intestino grueso en los casos de espiroquetosis humanas son del género Brachyspiras, tanto B. aalborgi como B. pilosicoli. En general, estas bacterias son causa frecuente de diarrea en aves de corral, pero también se describen en perros y cerdos, lo que ha permitido plantear que estos se comportan como reservo-rios para la transmisión a humanos^10-13, si bien aún no se establece con claridad la forma del contagio. El mecanismo que causa la enfermedad es también controversial; sin embargo, se ha establecido que las espiroquetas tiene un efecto citopático asociado al aplanamiento y destrucción de microvellosidades y la inducción de cambios en el citoesqueleto celular¹⁴.

Su distribución epidemiológica es variable; en general hay reportes sobre poblaciones específicas sin una clara tendencia, salvo la predilección por el género masculino. Se ha reportado una prevalencia aumentada en subgrupos, tales como hombres homosexuales, pacientes portadores del VIH, zonas de pobreza, disponibilidad de agua potable, pacientes críticos en falla orgánica múltiple, y co-existencia con infección gonocóccica, entre otros, lo que varía según la región estudiada^8,15-20.

En cuanto a su expresión clínica, los síntomas asociados más comunes son diarrea y dolor abdominal, también la alternancia entre diarrea y constipación o la distensión abdominal, en general síntomas inespecíficos¹⁵. En las colonoscopias no se encuentran por lo general alteraciones de la mucosa y por tanto, el grupo que debe ser evaluado por el patólogo con más precaución en la biopsia, es aquel con diarrea crónica y colonoscopia normal^5,6. En relación al chancro sifilítico, particularmente en pacientes homosexuales y pacientes seropositivos para VIH, la biopsia de estas lesiones puede demostrar la presencia de espiroquetas con características similares, tanto morfológicas como inmunohistoquímicas, por lo que el diagnóstico debe establecerse considerando que esta entidad se presenta como una lesión indurada rectal que más bien simula una neoplasia, cursa con serología positiva y a veces con manifestaciones extraintestinales de sífilis^21,22.

El diagnóstico de la espiroquetosis intestinal humana se sospecha en la biopsia por la presencia de una banda supraepitelial basófila y filamentosa, que se interrumpe en las células caliciformes, al contrario de la mucina con la que se confunde habitualmente. Su presencia amerita un estudio complementario, particularmente con la tinción histoquímica de WS, la más específica para este tipo de bacterias y, si es posible, la confirmación con una tinción con anticuerpo policlonal anti T. pallidum, ya sea por inmunohistoquímica o por inmunofluorescencia, la que resulta positivo debido a que existe reacción cruzada con el género Brachyspira²³. Los cultivos de deposiciones son complejos y positivos sólo en 50% de los casos detectados por reacción de polimerasa en cadena (RPC)^2,3,4,22-24, razón por la cual se sugiere como método diagnóstico complementario en muestras de deposiciones, ya sea para un caso individual como en estudios poblacionales en humanos y animales, la determinación de la porción específica 16SARN ribosomal o el gen de la NADH oxidasa, amplificadas por RPC.

Con referencia al tratamiento, se debe considerar que en estudios poblacionales la mayoría de los casos son asintomáticos; no obstante, el uso de antimicrobianos como metronidazol ha demostrado ser útil en la remisión de los síntomas, razón por la cual se sugiere que esta entidad sea considerada y tratada como una enfermedad, recomendándose además un control con biopsia posterior al tratamiento para confirmar la erradicación^6,15-17.

Finalmente, concluimos que la espiroquetosis intestinal es una entidad asociada a diarrea crónica con colonoscopia normal, al parecer de una baja prevalencia en nuestro medio. En esta serie los dos casos detectados correspondieron al grupo de pacientes sin antecedentes de infección por VIH, lo que es discordante con los resultados publicados, quizás debido a una muestra reducida de casos o al uso de antimicrobianos por otras infecciones más frecuentes en estos pacientes. El diagnóstico es fundamentalmente, y en la mayoría de los casos, sospechado y confirmado por el patólogo, el que debe considerar esta posibilidad diagnóstica en la biopsia de un paciente con diarrea crónica. Por último, creemos fundamental ampliar este informe con estudios epidemiológicos de prevalencia de estas especies de espiroquetas en deposiciones, tanto en nuestra población como en animales domésticos y de consumo humano.

 

Referencias bibliográficas

1.- Mikosza A S, Hampson D J. Human intestinal spirochetosis: Brachyspira aalborgi and/or Brachyspira pilosicoli? Anim Health Res Rev 2001; 2: 1001-10. Review.         [ Links ]

2.- Harland W A, Lee F D. Intestinal spirochetosis. Br Med J 1967; 3: 718-9.         [ Links ]

3.- De Brito T, Sandoval M P, Silva A G, Saad R C, Colaiacovo W. Intestinal spirochetosis: first cases reported in Brazil and the use of immunohistochemistry as an aid in histopathological diagnosis. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 1996; 38: 45-52.         [ Links ]

4.- Brooke C J, Riley T V, Hampson D J. Evaluation of selective media for the isolation of Brachyspira aalborgi from human faeces. J Med Microbiol 2003; 52 (Pt 6): 509-13.         [ Links ]

5.- Tanahashi J, Daa T, Gamachi A. Human intestinal spirochetosis in Japan; its incidence, clinic pathologic features, and genotypic identification. Mod Pathol 2008; 21: 76-84.         [ Links ]

6.- Esteve M, Salas A, Fernández-Bañares F. Intestinal spirochetosis and chronic watery diarrhea: clinical and histological response to treatment and long-term follow up. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21: 1326-33.         [ Links ]

7.- Peruzzi S, Gorrini C, Piccolo G. Human intestinal spirochaetosis in Parma: a focus on a selected population during 2002-2005. Acta Biomed 2007; 78: 128-32.         [ Links ]

8.- Margawani K R, Robertson I D, Brooke C J, Hampson D J. Prevalence, risk factor and molecular epidemiology of Brachyspira pilosicoli in humans on the island of Bali, Indonesia. J Med Microbiol 2004; 53: 325-32.         [ Links ]

9.- Macaigne G, David F, Boivin J F. Colorectal spirochetosis, a possible but inusual cause of chronic diarrhea. Presse Med 2002; 31: 458-61.         [ Links ]

10.- Feberwee A, Hampson D J, Phillips N D. Identification of Bachyspira hyodysenterie and pathogenic Bachyspira species in chickens from laying flocks with diarrhea or reduced production or both. J Clin Microbiol 2008; 46: 593-600.         [ Links ]

11.- Stephens C P, Hampson D J. Intestinal spirochete infections of chickens: a review of disease associations, epidemiology and control. Anim Health Res Rev 2001; 2: 83-91.         [ Links ]

12.- Oxberry S L, Hampson D J. Colonisation of pet shop puppies with Brachyspira pilosicoli. Et Microbiol 2003; 93: 167-74.         [ Links ]

13.- Barcellos D E, Mathiesen M R, de Uzeda M. Prevalence of Brachyspira species isolated from diarrhoeic pigs in Brazil. Vet Rec 2000; 146: 398-400.         [ Links ]

14.- Rodgers F G, Rodgers C, Shelton A P. Proposed pathogenic mechanism for the diarrhea associated with human intestinal spirochetes. Am Clin Pathol 1986; 86: 679-82.         [ Links ]

15.- Weisheit B, Bethke B, Stolte M. Human intestinal spirochetosis: analysis of the symptoms of 209 patients. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 1422-7.         [ Links ]

16.- Knofp B, Bethke B, Stolte M. Human intestinal spirochetosis. Pathologe 2003; 24: 192-5.         [ Links ]

17.- Van Mook W N, Koek G H, van der Ven A J. Human intestinal spirochetosis: any clinical significance?. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 83-7.         [ Links ]

18.- Korner M, Gebbers J O. Clinical significance of human intestinal spirochetosis a morphologic approach. Infection 2003; 31: 341-9.         [ Links ]

19.- Kasbohrer A, Gelderblom H R, Arasteh K. Intestinal spirochetosis in HIV infection: prevalence, isolation and morphology of spirochetes. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115: 1499-506.         [ Links ]

20.- Surawicz C M, Roberts P L, Rompalo A. Intestinal spirochetosis in homosexual men. Am J Med 1987; 82: 587-92.         [ Links ]

21.- Febbraro I, Manetti G, Balestrieri P. Rectal cancer or rectal chancre? Beware of primary syphilis. Dig Liver Dis 2008; 40: 579-81.         [ Links ]

22.- Quinn T C, Luckerhart S A, Goodell S. Rectal mass caused by Treponema pallidum: confirmation by immunofluorescent staining. Gastroenterology 1982; 82: 135-9.         [ Links ]

23.- Mikosza A S, La T, Margawani K R, Brooke C J, Hampson D J. PCR detection of Brachyspira aalborgi and Brachyspira pilosicoli in human faeces. FEMS Microbiol Lett 2001; 197: 167-70.         [ Links ]

24.- Phillips N D, La T, Hampson D J. Across-sectional study to investigate the occurrence and distribution of intestinal spirochaetosis in three flocks of laying hens. Vet Microbiol 2005; 105: 189-98.         [ Links ]

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182012000400015 

 

La Enfermedad de Lyme (Borreliosis)

 

La enfermedad de Lyme se reconoció por primera vez en 1975 cuando unos investigadores intentaban descubrir el porqué un gran número de niños estaban siendo diagnosticados con artritis reumatoide infantil en Lyme, Connecticut, y dos ciudades vecinas. Los investigadores descubrieron que la mayoría de los niños afectados vivían cerca de zonas arboladas propensas a tener garrapatas.
Investigaciones más profundas resultaron en el descubrimiento de que había unas garrapatas de ciervos enanas que estaban infectadas con una bacteria de forma espiral o espiroqueta (a las que más tarde se nombró Borrelia burgdorferi) y que estas eran las responsables del brote de artritis en Lyme. Las garrapatas normales del bosque o de los perros no transportaban la infección.
El ciervo, o venado, de cola blanca es el huésped normal para B. burgdorferi. Los humanos solo son huéspedes casuales o fortuitos. El reciente crecimiento de la población de ciervos en el nordeste y la construcción de vecindarios suburbanos en zonas rurales donde las garrapatas de los ciervos se encuentran comúnmente, son dos de los factores que pueden que hayan contribuido al incremento del número de gente afectada por la enfermedad. Las garrapatas también se pueden encontrar en zonas verdes (de mucha hierba) y en jardines, así como en las zonas de bosque.
El número de casos de enfermedad de Lyme de los que se ha informado, así como el número de zonas geográficas donde se encuentra, ha ido aumentando. La enfermedad de Lyme se ha sido detectada en casi todos los estados de este país, aunque la mayoría de los casos están concentrados en la costa nordeste, los estados del Atlántico medio, Wisconsin, Minnesota, y el norte de California. La enfermedad de Lyme también se puede encontrar en extensas zonas de Asia y Europa. Informes recientes sugieren que también está presente en Sudamérica.

Síntomas de la enfermedad de Lyme

Los síntomas más comunes de la enfermedad de Lyme incluyen:
Erupción o sarpullido – En la mayoría de la gente el primer síntoma de la enfermedad de Lyme es una erupción roja conocida como erythema migrans (eritema migratorio – EM). La erupción reveladora empieza como una picadura o punto rojo que se extiende durante un periodo de días o semanas, formando una erupción o sarpullido de forma circular, triangular u oval. A veces el sarpullido se parece a un blanco ya que se parece a un anillo rojo que rodea una zona central despejada. El sarpullido, que puede variar del tamaño de una moneda de diez centavos al tamaño del ancho de la espalda de una persona, aparece de una a cuatro semanas después de la mordedura de la garrapata, y ocurre normalmente en el lugar donde la persona fue mordida. Si no se trata, el sarpullido puede aparecer en otros lugares del cuerpo. EM suele ser asintomático, pero también puede ir acompañado de otros síntomas como fiebre, dolores de cabeza, cuello rígido, dolores de cuerpo, y fatiga. Estos síntomas parecidos a los de la gripe pueden parecerse a los síntomas de las infecciones virales comunes que normalmente se resuelven en unos días o unas pocas semanas.
Artritis – Después de varias semanas o meses de haber sido infectado por la bacteria y no haber sido tratada con antibióticos, una persona puede desarollar ataques recurrentes de dolorosas inflamaciones de las articulaciones que duran de unos pocos días a unos meses. La artritis suele afectar a las articulaciones que soportan peso, siendo la articulación de la rodilla la más comúnmente afectada. Alrededor de un 10 por ciento a un 20 por ciento de los pacientes que no han recibido tratamiento desarrollarán artritis crónica.
Síntomas neurológicos – La enfermedad de Lyme también puede afectar al sistema nervioso, causando síntomas como la rigidez de cuello y dolores de cabeza severos (meningitis), parálisis temporal de los músculos faciales (parálisis de Bell), entumecimiento, dolor o debilidad de las extremidades, y mala coordinación motora. Hay cambio más sutiles – como pérdida de memoria, dificultad para concentrarse, y cambios de humor o en los hábitos de sueño – que también han sido asociados con la enfermedad de Lyme. No obstante, estos síntomas no específicos raramente son causados por la enfermedad de Lyme. Las anormalidades del sistema nervioso suelen desarrollarse varias semanas, meses, o incluso años después de haber tenido una infección que no se trató. Estos síntomas suelen durar semanas o meses y pueden repetirse. Los pacientes con enfermedades neurológicas suelen volver eventualmente a su estado normal.
Problemas del corazón – Aproximadamente uno de cada 20 pacientes de la enfermedad de Lyme que no han sido tratados desarrollan problemas del corazón, como por ejemplo un latido irregular y lento, que puede ser detectado por mareos o falta de aliento. Estos síntomas pueden persistir durante unos días o semanas antes de resolverse.
Otros síntomas – Otros síntomas menos comunes de la enfermedad de Lyme pueden incluir inflamación del ojo, hepatitis, y fatiga severa, aunque ninguno de estos problemas suele aparecer si otros síntomas más comunes de la enfermedad no están presentes.

Diagnóstico

Diagnosticando la enfermedad de Lyme

La enfermedad de Lyme puede ser difícil de diagnosticar porque muchos de sus síntomas imitan lo síntomas de otras enfermedades. Además, el único sello distintivo de la enfermedad de Lyme – el sarpullido erythema migrans – está ausente o no pasa inadvertido en al menos un cuarto de la gente que se ve infectada. Aunque la mordedura de una garrapata es una pista importante para el diagnóstico, la mayoría de los pacientes no se acuerdan de haber tenido una mordedura de garrapata recientemente. Estos no es sorprendente, ya que la garrapata es enana, y la mordedura de la garrapata normalmente no es dolorosa.
Cuando un paciente con posibles síntomas de la enfermedad de Lyme no desarrolla el sarpullido característico, el médico confiará en un historial médico detallado y un examen físico meticuloso para encontrar pistas esenciales que le lleven a un diagnóstico alternativo. Las pruebas de laboratorio juegan un importante papel.
Pruebas de sangre – Desafortunadamente, el microbio de la enfermedad de Lyme es difícil de aislar o hacer un cultivo del tejido o fluído. Los médicos buscarán evidencia de los anticuerpos que luchan contra B. burgdorferi en la sangre para confirmar que ha habido una infección anterior de la bacteria. Los anticuerpos son moléculas o pequeñas sustancias hechas a medida por el sistema inmune para bloquear y destruir microbios invasores específicos. La presencia de anticuerpos, no obstante, no prueba que la bacteria es la causa de los síntomas del paciente. La presencia de estos anticuerpos específicos sugieren una infección anterior, que puede seguir activa o no.
Punción lumbar – Algunos pacientes que tengan síntomas del sistema nervioso también pueden hacerse una punción lumbar. Una punción lumbar es un procedimiento durante el cual se toma una muestra de fluido lumbar del canal lumbar para analizarlo en el laboratorio. Mediante este procedimiento, los médicos pueden detectar inflamaciones en el cerebro o en la espina dorsal, y pueden ver si hay anticuerpos en el fluido lumbar.
Durante las primeras semanas después de la infección (cuando aparece el sarpullido por primera vez), las pruebas en busca de anticuerpos no son fiables ya que el sistema inmunológico del paciente todavía no ha producido los suficientes anticuerpos como para que puedan ser detectados. Si se le han dado al paciente antibióticos temprano durante la infección, también puede prevenir que la cantidad de anticuerpos llegue a niveles detectables, aun cuando la bacteria de la enfermedad de Lyme sea la causa de los síntomas del paciente.
Debido a que algunas pruebas no pueden distinguir los anticuerpos de la enfermedad de Lyme de otros anticuerpos de organismos similares, algunos pacientes pueden dar positivo en las pruebas para la enfermedad de Lyme cuando sus síntomas de hecho vienen de otros problemas. Una falta de estandarización de las pruebas de los anticuerpos y una deficiente control de calidad también pueden contribuir a inexactitudes en los resultados de las pruebas.
Debido a estas dificultades, los médicos deben de confiar en su juicio clínico al diagnosticar a alguien con la enfermedad de Lyme, aunque el paciente puede que no tenga el distintivo sarpullido erythema migrans. Dicho diagnóstico se basará en el historial de que hubo una mordedura de garrapata o de que posibilidad de estar expuesto a un medio ambiente en el que podría haber ocurrido una mordedura de garrapata, en los síntomas del paciente, un minucioso descarte de cualquier otra enfermedad que pueda haber causado estos síntomas, y cualquier otra evidencia implicante. Esta evidencia puede incluir factores como la aparción de síntomas durante los meses de verano, cuando las garrapatas son más comunes.

Tratamiento y manejo de la enfermedad de Lyme

Casi todos los pacientes con la enfermedad de Lyme pueden ser tratados eficazmente con una terapia de ciclo de antibióticos. Generalmente, lo antes que se comience con dicha terapia después de la infección, lo más rápido y más completa que será la recuperación. Cuando los antibióticos, como la doxycyclina o la amoxicilina, se toman por vía oral durante de dos a cuatro semanas se puede acelerar la curación del sarpullido erythema migrans y normalmente prevenir síntomas subsecuentes como la artritis o los problemas neurológicos. No hay evidencia convicente de que el uso prolongado de la terapia de antibióticos sea más efectiva que dos semanas de terapia. El uso innecesario y prolongado de antibióticos podría tener serios efectos secundarios.
Los pacientes menores de 9 años de edad, o las mujeres embarazadas o dando de mamar que tienen la enfermedad de Lyme, deben ser tratadas con amoxicilina o penicilina ya que la doxycyclina pueden manchar los dientes permanentes en niños pequeños o niños nonatos. Los pacientes alérgicos a la penicilina deben de tomar erythromycina o algún antibiótico relacionado.
La gente que padece de la enfermedad de Lyme y que tiene síntomas neurológicos puede ser tratada con un antibiótico que se da por vía intravenosa durante un mes o menos. La mayoría de los pacientes se recuperan completamente.
La artritis causada por la enfermedad de Lyme desaparece en la mayoría de los pacientes en unas pocas semanas o meses después de la terapia de antibióticos. Algunos pacientes con la enfermedad de Lyme que no son tratados por varios años se pueden curar de la artritis con el régimen de antibióticos apropiado. Los antibióticos por vía oral (se toman por la boca) son muy efectivos. Por tanto, raramente están indicados o son necesarios los antibióticos por vía intravenosa.
Los médicos prefieren tratar a los pacientes con la enfermedad de Lyme que tienen síntomas del corazón con antibióticos como ceftriaxone, cefotaxime, o penicilina dada por vía intravenosa durante más o menos dos semanas. Si los síntomas persisten o son lo suficientemente severos, los pacientes también pueden ser tratados con corticoesteroides o se les puede dar marcapasos cardiacos internos temporales. La gente con la enfermedad de Lyme raramente sufren daño a largo plazo del corazón.
Después del tratamiento para la enfermedad de Lyme, algunas personas todavía sufren de fatiga persistente y dolor generalizado. Este malestar general puede tardar meses en desaparecer lentamente, aunque normalmente lo hace espontáneamente sin la necesidad de usar terapia de antibióticos adicional.
El tratamiento exitoso de una brote de enfermedad de Lyme no es ninguna garantía de que la enfermedad estará prevenida en el futuro. Esta enfermedad puede atacar más de una vez en el mismo individuo si él o ella es mordido por otra garrapata y es re-infectado con la bacteria de la enfermedad de Lyme.

Prevenir la enfermedad de Lyme

Afortunadamente, la causa de la enfermedad de Lyme es conocida y la enfermedad puede ser prevenida. Lo que es esencial para prevenirla es evitar a toda costa las garrapatas del ciervo. Aunque generalmente solo alrededor del 1 por ciento de todas las garrapatas del ciervo se ven afectadas con la bacteria de la enfermedad de Lyme, en algunas zonas más de la mitad contienen dicho microbio.
Las garrapatas del ciervo se encuentran normalmente en zonas de bosque y cerca de praderas, y son especialmente comunes en los lugares donde se juntan estas dos zonas, incluyendo los jardines de los vecindarios que recorren ocasionalmente los ciervos. Las garrapatas no sobreviven durante largo tiempo en césped soleados donde se secan y mueren rápido.
La mayoría de la gente con la enfermedad de Lyme se ven infectadas durante el final de la primavera, el verano, y el comienzo del otoño, cuando las garrapatas inmaduras están fuera alimentándose. Excepto en los climas cálidos, las garrapatas del ciervo muerden a muy poca gente durante los meses de invierno.
Para ayudar a prevenir las mordeduras de garrapata, la gente que pasee por zonas infestadas con garrapatas debe caminar por el medio del sendero para evitar el coger garrapatas que se encuentren en las hierbas que sobresalen y en la maleza.
Para minimizar la exposición de la piel tanto a las mordeduras de garrapatas como a los repelentes de insectos, la gente que se encuentre en zonas infestadas de garrapatas deben de vestirse con pantalones largos y camisas de manga larga que cierren bien en los tobillos y en las muñecas. Para mayor seguridad la gente debería de llevar gorros, remeter el final del pantalón dentro de los calcetines, y llevar zapatos que no dejen ninguna parte del pie al aire libre. Para detectar las garrapatas con facilidad es conveniente ponerse ropa de colores claros. Los animales domésticos también pueden traer garrapatas a la casa.
Para repeler a las garrapatas, la gente puede pulverizar el insecticida permethrin en su ropa. Este insecticida se encuentra a menudo en las tiendas especializadas para el jardín. Otros repelentes de insectos que contengan el elemento químico llamado DEET también se pueden poner en la ropa o directamente en la piel. Aunque sean altamente eficaces, estos repelentes pueden causar efectos secundarios serios, particularmente cuando se usan altas concentraciones repetidamente en la piel. Los bebes y los niños pueden tener un alto riesgo de tener reacciones adversas al DEET.

Lea cuidadosamente las instrucciones.

Después de hacer actividades al aire libre en una de las zonas "de riesgo", uno se debe de asegurar siempre de que no tiene garrapatas. Busca pecas nuevas en tu piel. Darse una ducha y restregarse con una toallita para asearse o esponja puede arrancar algunas garrapatas. Recuerda que las garrapatas tardan muchas horas en pegarse y casi hasta dos días en finalmente poder alimentarse y propagar la infección. Para quitar las garrapatas de tu ropa, simplemente pon la ropa en tu secadora durante 15 minutos. Esto matará cualquier garrapata que esté en tu ropa secándola.
Las mujeres embarazadas deben de tener especial cuidado en evitar las garrapatas en zonas donde hay enfermedad de Lyme porque la infección puede transferirse al bebe nonato. Una infección prenatal semejante puede aumentar el riesgo de que la mujer tenga un aborto espontáneo.
Si una garrapata infectada muerde, no transmitirá la infección hasta que haya podido tener su comida de sangre. Pueden pasar unas 36 horas antes de que transmita la infección; así que hay una buena razón para inspeccionar tu cuerpo después de hacer actividades al aire libre en zonas donde se sabe que existe la enfermedad de Lyme. Las garrapatas que se han pegado hace poco tiempo se pueden arrancar fácilmente antes de que transmitan la infección.
No se suelen utilizar en general antibióticos profilácticos después de todas las mordeduras de garrapata, sino que se usan en circunstancias especiales. Una estudio de investigación reciente ha demostrado que este uso preventivo de los antibióticos puede ser muy efectivo.
Si una garrapata te muerde, la mejor manera de quitártela es siguiendo los siguientes pasos:

• Tira de ella con cuidado pero firmemente con unas pinzas sin afilar cerca de la "cabeza" de la garrapata hasta que se suelte de la piel.
• Para disminuir el riesgo de venir en contacto con la bacteria, evita aplastar el cuerpo de la garrapata o tocarla con tus manos sin guantes.
• Limpia la zona de la mordedura a fondo con un líquido antiséptico para prevenir cualquier infección bacteriológica.
• NO uses keroseno, vaselina, o colillas.
• NO aprietes el cuerpo de la garrapata con tus dedos o las pinzas

Para más información

Fundación Americana de la Enfermedad de Lyme
PO Box 466
Lyme, CT 06371
www.aldf.com
Instituto Nacional de Salud (National Institutes of Health)
Bethesda, MD 20892
www.nih.gov
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