ENFERMEDAD DE LYME CRÓNICA Y PERSISTENTE

Click here. Enfermedad de Lyme Crónica y persistente.

Significancia biológica de la Ig M anti p41 en Lyme.

Significancia biológica de la Ig M anti p41 en Lyme.(Click here)

 We performed a prospective study to investigate the biological significance and diagnostic specificity of
anti-p41 immunoglobulin (Ig)M antibodies against Borrelia burgdorferi. During a 1-year interval 2403
patients were referred to our department for B. burgdorferi serology. Sixty-three patients had repetitive
positive tests for IgM anti-p41 antibodies and negative tests for anti-p41 IgG antibodies. Ten of the 63
patients recently had symptoms of erythema migrans. A confirmatory IgM Western blot gave a positive
reaction in 5 patients out of 53 patients with little or no clinical evidence of B. burgdorferi infection. The
remaining 48 patients were negative in this test and were considered as false-positives. Two whole cell
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISAs), two immunofluorescence assays and Western blotting were
not useful as confirmatory tests. Sera from 330 blood donors and 72 cord sera were also screened for anti-p41 IgM. Five blood donor sera and five cord sera showed an IgM reactivity against p41. Based on our data we hypothesize that up to 1.5% of the population may have natural IgM antibodies against p41 in their sera. We observed that six out of nine sera with such antibodies could immobilize a B. afzelii reference strain in vitro. Whether anti-p41 IgM antibodies are capable of inactivating infective spirochetes and thereby prevent infection in vivo is, however, not yet clarified. The paradoxical conclusion that anti-p41 IgM antibodies may be a sign of resistance to infection rather than a sign of infection should.

Lyme. Diagnosis .

Recognition of the symptoms of Lyme borreliosis is essential for prompt diagnosis and treatment.  

North American Lyme borreliosis generally manifests itself in three distinct clinical stages . Well-characterized neurological symptoms attributable to Lyme borreliosis include a primarily lymphocytic meningitis with or without painful cranial neuritis or polyradiculitis, encephalomyelitis, and peripheral neuropathy . 

Importantly, the clinical features of European Lyme borreliosis are different from those of North American disease . Erythema migrans is often slower spreading and appears less intensely inflamed in European cases and so may be less readily recalled by patients. The most common presentation of European Lyme neuroborreliosis is the triad of Banworth's syndrome (lymphocytic meningitis, cranial neuropathy, and painful radiculitis) rather than aseptic meningitis, which is seen more commonly in North American disease. Additionally, if left untreated, infections caused by European Borrelia genospecies are more likely to progress to chronic low-grade encephalitis. The most common clinical presentation of Lyme neuroborreliosis in children is peripheral facial nerve palsy, occurring in up to 71% of patients, followed by aseptic meningitis . Transverse myelitis, other cranial neuropathies, and ataxia have been rarely reported in children . Nonspecific symptoms such as fatigue, headache, and myalgias are common, and neurological examination was normal in 21% of children in one Dutch study .

Although the clinical features of our patient were highly suggestive of Lyme neuroborreliosis, investigations using diagnostic methods optimized for North American B. burgdorferi sensu stricto were largely negative. Specific testing for an immune response to European strains of the organism was suggestive but not conclusive for an acute infection. While our patient did have serum anti-Borrelia IgM antibodies detectable by Western blotting, she did not subsequently develop IgG seropositivity by this procedure. The VlsE C6 peptide used in the Immunetics ELISA is a conserved sequence found in Borrelia burgdorferi and the European genospecies B. afzelii and B. garinii, which provides an extremely Borrelia-specific assay. Positive results in a C6 ELISA often precede the development of a positive IgG Western blot (presence of five or more significant bands), which appears to be the case for this patient. While the absence of detectable Western blot IgG antibodies is quite surprising given the extent of neurological involvement at the time of presentation, the lack of a Western blot IgG antibody response after treatment is not. Studies have clearly demonstrated the negative impact of antimicrobial treatment on the production and subsequent detection of Western blot IgG antibodies . Alternatively, isolated elevations in anti-Borrelia IgM serum antibodies are present in up to 20% of children with other neurological diagnoses, including viral meningitis and headache .

There is no “gold standard” diagnostic test for Lyme neuroborreliosis. Direct culture of Borrelia species and PCR are of low sensitivity; therefore, laboratory diagnosis instead relies on the detection of anti-Borrelia antibodies. 

In North America, testing follows a two-step algorithm . Serum samples are screened for antibodies with an ELISA, a relatively sensitive, but not specific test. Confirmatory testing is then performed using Western blotting, which is specific, but not sensitive. The sensitivity of the two-step approach is well described to increase in later stages of the disease for both European - and North American -acquired borreliosis. While sensitivity may be less than 40% in cases of acute stage 1 Lyme disease, both retrospective  and prospective  studies from New England have found the sensitivity of the two-step approach to be 85% to 100% in cases of stage 2 acute neuroborreliosis. It has been noted that European Borrelia strains induce variable host antibody responses leading to reduced reliability of serum Western blot analysis . For the diagnosis of European Lyme neuroborreliosis, examination of the ratio of intrathecal to serum antibodies may be a more sensitive test (5, 6). In this case, diagnostic testing was initiated in accordance with Canadian Public Health Laboratory Network guidelines, which recommend consideration of CSF PCR, and not intrathecal antibody testing, in patients with neurological symptoms (8). Although determination of a CSF-to-serum antibody index is a more sensitive test for Lyme neuroborreliosis acquired in Europe, no residual CSF remained for this analysis.

Lyme neuroborreliosis should be considered in the differential diagnosis of new neurological symptoms in children and adults with histories of travel to areas of Lyme endemicity both within and outside of North America. The geographic site of potential exposure must be disclosed to the diagnostic laboratory so that the appropriate assays may be employed. Timely recognition and treatment are imperative in order to facilitate recovery and to prevent long-term sequelae.

B. burgdorferi WB.

The IgG antibody response to B. burgdorferi B31 was further characterized by Western blot assay (WB), using commercial prepared blots and the Euroblot automated WB instrument according to the manufacturer's protocols (Euroimmun, Boonton, NJ). Briefly, nitrocellulose strips containing electrophoresis-separated B. burgdorferi B31 proteins were blocked and then incubated with 1.5 ml of diluted serum sample (1:50) for 30 min. Membrane strips were washed and incubated with alkaline phosphatase (AP)-conjugated anti-human IgG antibody for 30 min. Bound antibodies were detected using the nitroblue tetrazolium chloride–5-bromo-4-chloro-3′-indolylphosphate (NBT-BCIP) staining system (Euroimmun). Quantitative analysis of bands on each blot was carried out using the EUROLineScan software (Euroimmun). Accurate background correction and determination of cutoff values for positivity were carried out by the software for the p18, p25 (OspC), p28, p30, p31 (OspA), p34 (OspB), p39 (BmpA), p41 (FlaB), p45, p58, p66, p93, and recombinant VlsE borrelial protein bands. 

Determination of IgG-positive serology for Lyme disease was based on the - 1º- CDC criteria, according to which an - 2º- IgG immunoblot can be considered positive if 5 or more of the following 10 bands are positive: 18 kDa, 25 kDa (OspC), 28 kDa, 30 kDa, 39 kDa (BmpA), 41 kDa (Fla), 45 kDa, 58 kDa, 66 kDa, and 93 kDa (1, 5).

PARASITOS

Enemigo Interno

                  

Un parásito es un organismo que vive sobre o dentro de otra especie, alimentándose de ella. Algunas veces, el ser humano se convierte en el huésped involuntario de escalofriantes criaturas. Conoce algunas de ellas:

El "pez vampiro"
El Candirú es un pequeño pez, de 1.3cm a 7.6cm de longitud (aunque pude llegar a crecer hasta 15cm) que habita el río Amazonas. Perteneciente a la familia de los bagres, suele alojarse en los orificios genitales o excretores de sus presas para alimentarse de su sangre. Son atraídos por el nitrógeno, comúnmente excretado a través de la orina.

Es alargado y transparente, por lo que es difícil de detectar dentro del agua. Una vez introducido en el cuerpo, el candirú es prácticamente imposible de desalojar, salvo por la cirugía.


Gusano de Guinea
Dracúnculus es responsable de causar la enfermedad de la lombriz de Guinea (GWD), una dermatosis nodular producida por el crecimiento del parásito. Es adquirido bebiendo pulgas de agua infectadas con larvas del gusano. La pulgas mueren en el estómago, liberando a las larvas que penetran la pared intestinal antes de trasladarse a los tejidos del cuerpo para alcanzar la adultez.

Tras aparearse, los machos mueren y las hembras, que llegan a medir hasta un 1m de largo y 2mm de ancho, migran a la superficie de la piel, comúnmente en los pies o piernas. Inicialmente las personas infectadas no perciben síntomas, pero al cabo de un año el gusano emerge de una ámpula para liberar sus larvas.

GWD no es fatal, sin embargo no existe cura ni vacuna para prevenirla. Los gusanos deben ser extraídos a mano, un proceso tardado y doloroso. Por suerte, esta enfermedad ha decaído considerablemente. En 2012, se reportaron menos de 600 casos en África.

Lombriz intestinal
Común en los países subdesarrollados, Ascaris lumbricoides es el más grande de los nematodos intestinales que afectan al ser humano. Llegan a medir hasta 35cm de longitud. Se transfiere mediante la ingestión de huevecillos, presentes en el suelo contaminado. Una vez dentro del huésped, eclosionan y rápidamente penetran la pared intestinal, donde entran en el torrente sanguíneo hasta llegar a los pulmones. Son tosidos y deglutidos nuevamente, regresando al intestino para absorber los nutrientes que su víctima ingiere.

Las hembras diariamente depositan miles de huevecillos que pasan a las heces, donde pueden contaminar el suelo. Los síntomas incluyen fiebre, cansancio, vómito, diarrea, toz y dificultad para respirar.


La "mosca de la muerte"
Dermatobia hominis se encuentra en el Caribe, Centro y Sudamérica. Las larvas pueden causar miasis; infección de la piel que puede migrar a diferentes tejidos y órganos. Las moscas adultas capturan otros insectos (como mosquitos o garrapatas) y les depositan sus huevos. Cuando estos insectos pican, las larvas penetran la piel del huésped.

Las larvas se alimentan del tejido hasta por 10 semanas, respirando a través de un agujero en la piel del infectado. Los síntomas incluyen una lesión dolorosa, con un orificio central, que exude líquido sanguinolento o purulento. Las larvas incluso pueden sentirse dentro de la lesión. Si no se extraen, maduran y caen al suelo. Pueden extirparse quirúrgicamente o hacer que salgan bloqueando su respiradero, comúnmente con vaselina.


Gusano Wuchereria bancrofti
Este parásito es transmitido mediante los mosquitos, los cuales lo liberan en el torrente sanguíneo de sus víctimas.  Las larvas migran a los ganglios linfáticos, principalmente ubicados en las piernas y área genital, donde alcanzan la madurez adulta. Las hembras son mucho más grandes que los machos, llegando a medir hasta 10cm de largo y 3cm de ancho.

Son responsables de la enfermedad tropical filariasis y, en casos extremos, puede causar elefantiasis. Este gusano provoca síntomas como fiebre, escalofríos, infecciones cutáneas, ganglios inflamados e hinchazón. Afecta a más de 120 millones de personas, principalmente en África y Sudamérica. Puede ser atendido con el uso de drogas terapéuticas.

Linfedema asociado a enfermedad de Lyme

Anales de Medicina Interna

versión impresa ISSN 0212-7199

An. Med. Interna (Madrid) v.18 n.8 Madrid ago. 2001

http://dx.doi.org/10.4321/S0212-71992001000800011 

CARTAS AL DIRECTOR

Linfedema asociado a enfermedad de Lyme 

 
Sr. Director: 

La enfermedad de Lyme es una espiroquetosis causada por la Borrelia burgdorferi y transmitida por garrapatas del género Ixodes. Dentro de su afectación multisistémica, la aparición de linfedema es excepcional (1). El linfedema es un edema crónico causado por la acumulación de líquido linfático. Se puede clasificar, según su etiología, en primario o secundario. Este último es adquirido a consecuencia de lesiones u obstrucción de canales linfáticos previamente normales. La causa más frecuente en nuestro medio es el cáncer, en especial el de mama o tras tratamiento radioterápico (2). Presentamos una asociación de ambas patologias, por la rareza de su presentación y por sus implicaciones diagnósticas y terapéuticas. 

Mujer de 25 años que consultó por edema, dolor y lesiones eritematosas en miembro inferior derecho. Entre sus antecedentes destacaba únicamente haber presentado un episodio de meningitis en la infancia. No refería ingesta de fármacos de forma habitual. En la exploración física presentaba dolor y edema en miembro inferior derecho con lesiones eritematosas, anulares, de borde externo rojo vivo, evanescentes, no sobreelevadas y con leve dolor a la presión de las mismas. Asimismo existía dolor a la presión en 2 articulación metatarsofalángica del pie derecho. No se palpaban adenopatías. Analíticamente, la bioquímica general, hemograma, proteinograma, proteina C reactiva, VSG y análisis de orina fueron normales. El mantoux y la serología para Brucella fueron negativos. Serología para B. burgdorferi IgM 1/160 e IgG 1/320. La radiología de tórax fue normal presentando en la del pie derecho: necrosis de la cabeza del 2° metatarsiano. La flebografia de miembro inferior derecho fue normal al igual que la gammagrafía ósea con Tc 99. La biopsia cutánea mostró engrosamento minimo e infiltración linfocitica perivascular de los vasos del plexo capilar superficial. Se instauró terapia con Doxiciclina y tratamiento rehabilitador con mejoría completa del cuadro clínico. 

La enfermedad de Lyme produce una afectación multisistémica agrupada en tres fases o estadios diferenciados. En la primera fase se produce un lesión cutánea característica expansiva, el eritema crónico migratorio (ECM), que suele aparecer a los 3-32 días de la mordedura de una garrapata, antecedente que no recuerdan un 60-70% de los pacientes, al igual que nuestra enferma. Un cuadro de sintomatología general puede acompañar a este ECM. El dolor abdominal, síntomas respiratorios, linfadenopatias, tumefacción articular y dolores testiculares son infrecuentes. La segunda fase se caracteriza por la afectación del sistema nervioso, cardíaco, musculoesquelético y ocular. La afectación potencialmente más grave es la del SNC. En el tercer estadio pueden aparecer artritis agudas intermitentes en forma de monoartritis, oligoartritis o poliartritis, artritis crónica, de predominio en la rodilla y artralgias migratorias. También puede existir afectación neurológica y cutánea (1,3). 

La determinación de anticuerpos específicos es el test diagnóstico de mayor utilidad. El diagnóstico definitivo se alcanza mediante cultivo, aunque difícilmente se consigue, excepto de piel. Al igual que otras espiroquetas, es dificil la visión directa en el examen directo de sangre, plasma o exudado del ECM. En un intento de unificar su diagnóstico se han establecido unos criterios que incluyen en un área no endémica como la nuertra la existencia de: a) ECM más título de anticuerpos IgG > l/256; b) ECM más afectación de 2 o más órganos (musculoesquelético, neurológico o cardíaco); c) título de anticuerpos IgG > l/256 más afectacion de uno o más órgano (4). En nuestra enferma se estableció el diagnóstico en base a este último criterio. La positividad asociada de los anticuerpos IgM implica infección reciente. 

La afectación del sistema linfático en forma de linfedema es excepcional. En nuestra revisión de la literatura sólo encontramos dos casos publicados (5,6). La causa del linfedema es desconocida. La obstrucción linfática por la existencia de linfadenopatía pudiera explicar este hallazgo. Sin embargo, la incidencia de linfadenopatía en esta enfermedad es muy rara (3). Otra hipótesis pudiera ser la linfangitis causada por la propia Borrelia que posteriormente llevaría a la obstrucción linfática. De hecho, una causa muy frecuente de linfedema son las linfangitis bacterianas recidivantes, generalmente debidas a estreptococos. La B. burgdorferi puede permanecer en las lesiones cutáneas y en los vasos linfáticos regionales donde produciría una obstrucción en el drenaje linfático. Por el momento hay muy pocos casos descritos para establecer si esta asociación es sólo casual o por el contrario existe un mecanismo patogénico que justifique la aparición de linfedema en la enfermedad de Lyme. 
J. A. Díaz Peromingo, J. L. Guerra*, R. Mazzuchelli*, G. Pía, P. Sesma** 
Servicio de Medicina Interna. *Unidad de Reumatología. Hospital A. Marcide. El Ferrol. **Departamento de Medicina. Universidad de Santiago. Santiago de Compostela 
 
1. Steere AC. Lyme Disease. N Engl J Med 1989, 321: 586-596. 

2. Williams AE, Bergl S, Twycross RG. A 5-year review of a lymphoedema service. Eur J Cancer Care 1996; 5(1): 56-59. 

3. Steere AC, Bartenhagen NJ, Craft JE, et al. The early clinical manifestations of Lyme disease. Ann Intern Med 1983; 99: 76-82. 

4. Duffy J. Lyme Disease. Ann Allergy 1990; 65: 1-13. 

5. Fritschi J. Der Fall aus der Ptaxis (128). Patient: Herr BL, geb. 1947, Ingenieur. Schweiz Rundsch Med Prax 1981; 78(4): 74-75. 

6. Budmiger H. et al. Beinschwellung, Hautatrophie. Schweiz Rundsch Med Prax 1987; 76(16): 32-35.

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