Espiroquetosis intestinal humana

Introducción

La espiroquetosis intestinal humana (EIH), descrita en 1967 por Harland y Lee, se define como la colonización del colon y recto por espiroquetas^1-4. Es causa frecuente y conocida de diarrea en aves de corral, perros y cerdos, asociándose a grandes pérdidas económicas en la producción de alimentos. En humanos son las especies Brachyspira aalborgi y Brachyspira pi-losicoli las más frecuentes, pero aún se discute el real rol patógeno que poseen, si bien se asocian a diarrea crónica. En humanos la incidencia y prevalencia varían desde 0,4 a 12%^5-8, describiéndose en general, mayor frecuencia en hombres, particularmente homosexuales, pacientes infectados por VIH y zonas de pobreza. Estas cifras se modifican sustancialmente según la región geográfica y la población evaluada. No hay registros epidemiológicos en nuestro medio. Presentamos una serie clínica local con dos casos de espiroquetosis intestinal.

Material y Método

El objetivo principal fue determinar la frecuencia de EIH en el Hospital Del Salvador, institución que atiende sólo adultos, entre enero del año 2003 y octubre del año 2008, a través de la revisión de las biopsias de intestino grueso realizadas a pacientes con antecedentes clínicos de diarrea crónica sin causa determinada y colonoscopia sin hallazgos patológicos. Los casos fueron revisados en forma simultánea por dos médicos anátomo-patólogos, realizándose en los casos sospechosos tinciones histoquí-micas de Warthin Starry (WS), ácido peryódico de Schiff (PAS), Grocott (CR) y tinción de Gram para confirmar el diagnóstico, según las propiedades tintoriales de las espiroquetas, es decir, positivas a las tinciones de PAS, GC y WS, negativas a la tinción de Gram. Se realizó, según la disponibilidad del examen, una tinción por medio de inmunohistoquímica con anticuerpo policlonal anti Treponema pallidum debido a su reacción cruzada con las espiroquetas intestinales. Los casos fueron separados en dos grupos, correspondientes a pacientes con y sin antecedentes clínicos de infección por VIH, debido a la asociación que sugiere la literatura científica. La información clínica de los dos pacientes que resultaron positivos se obtuvo tanto del informe de la endoscopia como de su ficha médica.

Se definió como espiroquetosis intestinal la presencia de una banda basófila de elementos bacterianos filamentosos, dispuesta sobre el epitelio, la que se interrumpía en relación a las células caliciformes (Figura 1) y presentaba tinción positiva para WS, GC y PAS (Figura 2), siendo negativas para la tinción de Gram.

		Figura 1. Mucosa de intestino grueso con arquitectura conservada y escaso infiltrado inflamatorio mononuclear en la lámina propia, sin signos de infección aparente. HE x 40.
		Figura 2. Mucosa de intestino grueso con banda filamentosa supraepitelial, que se interrumpe en relación a las células caliciformes. HE x 200.

Resultados

En el período señalado, se revisaron 115 biopsias que cumplían los criterios de selección, 98 del grupo de pacientes seronegativos para VIH y 17 en el grupo de pacientes infectados por VIH. Se detectaron cinco casos sospechosos, de los cuales finalmente se confirmaron dos casos de EIH, ambos en individuos seronegativos para VIH, correspondientes a un hombre de 62 años residente en Santiago, con antecedentes de cáncer de próstata operado el año 2007, sin evidencia de recidiva en el último control, y una mujer de 66 años, residente en la Isla de Pascua, sin antecedentes mórbidos relevantes. En el primer caso se realizó además tinción inmuno-histoquímica con anticuerpo anti- T. pallidum que resultó intensamente positiva en el borde filamentoso bacteriano (Figura 3). Los hallazgos clínicos y morfológicos de ambas biopsias se resumen en la Tabla 1.

Figura 3. Tinción inmuno-histoquímica con anticuerpo anti- Treponema pallidum, positiva en las espiroquetas, las que invaden la lámina propia. HE x 100.

Discusión

Las espiroquetas son bacterias anaeróbicas de tipo filamentosas, negativas a la tinción de Gram y positivas al PAS y tinciones de plata como CR y WS, considerándose esta última como la más específica. Las que en mayor proporción comprometen el intestino grueso en los casos de espiroquetosis humanas son del género Brachyspiras, tanto B. aalborgi como B. pilosicoli. En general, estas bacterias son causa frecuente de diarrea en aves de corral, pero también se describen en perros y cerdos, lo que ha permitido plantear que estos se comportan como reservo-rios para la transmisión a humanos^10-13, si bien aún no se establece con claridad la forma del contagio. El mecanismo que causa la enfermedad es también controversial; sin embargo, se ha establecido que las espiroquetas tiene un efecto citopático asociado al aplanamiento y destrucción de microvellosidades y la inducción de cambios en el citoesqueleto celular¹⁴.

Su distribución epidemiológica es variable; en general hay reportes sobre poblaciones específicas sin una clara tendencia, salvo la predilección por el género masculino. Se ha reportado una prevalencia aumentada en subgrupos, tales como hombres homosexuales, pacientes portadores del VIH, zonas de pobreza, disponibilidad de agua potable, pacientes críticos en falla orgánica múltiple, y co-existencia con infección gonocóccica, entre otros, lo que varía según la región estudiada^8,15-20.

En cuanto a su expresión clínica, los síntomas asociados más comunes son diarrea y dolor abdominal, también la alternancia entre diarrea y constipación o la distensión abdominal, en general síntomas inespecíficos¹⁵. En las colonoscopias no se encuentran por lo general alteraciones de la mucosa y por tanto, el grupo que debe ser evaluado por el patólogo con más precaución en la biopsia, es aquel con diarrea crónica y colonoscopia normal^5,6. En relación al chancro sifilítico, particularmente en pacientes homosexuales y pacientes seropositivos para VIH, la biopsia de estas lesiones puede demostrar la presencia de espiroquetas con características similares, tanto morfológicas como inmunohistoquímicas, por lo que el diagnóstico debe establecerse considerando que esta entidad se presenta como una lesión indurada rectal que más bien simula una neoplasia, cursa con serología positiva y a veces con manifestaciones extraintestinales de sífilis^21,22.

El diagnóstico de la espiroquetosis intestinal humana se sospecha en la biopsia por la presencia de una banda supraepitelial basófila y filamentosa, que se interrumpe en las células caliciformes, al contrario de la mucina con la que se confunde habitualmente. Su presencia amerita un estudio complementario, particularmente con la tinción histoquímica de WS, la más específica para este tipo de bacterias y, si es posible, la confirmación con una tinción con anticuerpo policlonal anti T. pallidum, ya sea por inmunohistoquímica o por inmunofluorescencia, la que resulta positivo debido a que existe reacción cruzada con el género Brachyspira²³. Los cultivos de deposiciones son complejos y positivos sólo en 50% de los casos detectados por reacción de polimerasa en cadena (RPC)^2,3,4,22-24, razón por la cual se sugiere como método diagnóstico complementario en muestras de deposiciones, ya sea para un caso individual como en estudios poblacionales en humanos y animales, la determinación de la porción específica 16SARN ribosomal o el gen de la NADH oxidasa, amplificadas por RPC.

Con referencia al tratamiento, se debe considerar que en estudios poblacionales la mayoría de los casos son asintomáticos; no obstante, el uso de antimicrobianos como metronidazol ha demostrado ser útil en la remisión de los síntomas, razón por la cual se sugiere que esta entidad sea considerada y tratada como una enfermedad, recomendándose además un control con biopsia posterior al tratamiento para confirmar la erradicación^6,15-17.

Finalmente, concluimos que la espiroquetosis intestinal es una entidad asociada a diarrea crónica con colonoscopia normal, al parecer de una baja prevalencia en nuestro medio. En esta serie los dos casos detectados correspondieron al grupo de pacientes sin antecedentes de infección por VIH, lo que es discordante con los resultados publicados, quizás debido a una muestra reducida de casos o al uso de antimicrobianos por otras infecciones más frecuentes en estos pacientes. El diagnóstico es fundamentalmente, y en la mayoría de los casos, sospechado y confirmado por el patólogo, el que debe considerar esta posibilidad diagnóstica en la biopsia de un paciente con diarrea crónica. Por último, creemos fundamental ampliar este informe con estudios epidemiológicos de prevalencia de estas especies de espiroquetas en deposiciones, tanto en nuestra población como en animales domésticos y de consumo humano.

 

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http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182012000400015